店舗お受け取り専用フォーム

店舗お受け取りご予約フォーム

以下のフォームにご記入いただき「送信」ボタンを押してください。

コシヒカリの種類 *

ご希望のお受け取り日時　※ご希望に添えない場合がございます 2025年9月20日〜2025年11月30日までの期間をご指定ください。（例：10月1日午前10:00ごろ）ご指定が無い場合は「越の水」より、引渡し可能な期間と時間帯をメールにてお知らせいたします。

名前 (姓) *

よみがな（姓） *

名前 (名)

よみがな（名）

Eメール *

Eメール確認 * ご連絡先となるメールアドレスをご記入ください。確認メールなどを送らせていただきます。

パスワード * ご本人様確認用（パスワードを紛失した場合はご登録いただいたメールアドレスから再設定することも可能です）

お電話番号 *

その他、ご要望があればご記入ください

characters

プライバシーポリシーに同意します *フォーム下のリンクよりご確認ください

令和7年度 新米 予約